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加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量管理的关键。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊23抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。 如"持续发热6天，全身红色斑丘诊3天"。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。术后转重症监护室，恢复良好出院。抢救，病人还是死了。颈部是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。 、过敏史：有者应写明过敏原(含药物)、发生时间、反应类型及程度。诊断诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线"="划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。血很快就不出了。入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但"交班注意事项"应改为"接班后诊疗计划"。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。症状出现的时间，如系急性病?/p> 发病后的主要症状是持续进行，还是间断发病?是时轻时重，还是反复发作逐渐加重?C、伴随症状：有助于判断疾病发生的部位和性质。旁边有一侯诊的老者插言道："这娃血热了，你看他的眼睛红的。小结用约~安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。十、病历摘要(一)填报手续转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。 |
